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Nexyz.BB/SoftBank ブロードバンド ADSL 電話加入権不要タイプ コンサルティング依頼フォーム

こちらのフォームよりお申し込みいただくと、後ほどNexyz.BBよりコンサルティングのお電話をさせていただきます。その際にプラン内容・キャンペーン内容の詳細をご確認いただき、ご納得された場合はその場でお申込みいただく事が出来ます。

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Nexyz.BB お客様情報

お名前
* 漢  字 姓  名  例 :美々 照夫
* フリガナ 姓  名  例 :ビビ テルオ
ご住所
* 郵便番号  -  例 :150-0031(半角)
* 都道府県
* 市郡区 例 :渋谷区
* 町村名と番地
  例 :桜丘町20-4(数字は半角)
    建物名など
  例 :美々ハイツ101(数字は半角)
連絡先
携帯電話番号など
日中に連絡が取れる
連絡先をご入力ください
* 電話番号  -   - 
例 :090-1234-5678(半角)
   連絡が取れる日時
* メールアドレス
  例 :teruo@somewhere.com (半角)
生年月日
* 西暦 例:1999年01月01日(半角)
※18歳未満の方は、お申し込みいただけません。